Formulir DP3

                                                             LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

                                                                      ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

                                                                           NOMOR      : 02 / SE / 1980

                                                                                     TANGGAL    : 11 PEBRUARI 1980

 

 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DEPARTEMEN / LEMBAGA PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

 

  

JANGKA WAKTU PENILAIAN                                         s/d

1.	YANG DINILAI
	a.    N a m a
	b.    NIP
	c.    Pangkat, Golongan ruang
	d.    Jabatan / Pekerjaan
	e.    Unit Organisasi
2.	PEJABAT PENILAI
	a.    N a m a
	b.    NIP
	c.    Pangkat, Golongan ruang
	d.    Jabatan / Pekerjaan
	e.    Unit Organisasi
3.	ATASAN PEJABAT PENILAI
	a.    N a m a
	b.    NIP
	c.    Pangkat, Golongan ruang
	d.    Jabatan / Pekerjaan
	e.    Unit Organisasi

4.	PENILAIAN
	UNSUR YANG DINILAI	N  I  L  A  I		KETERANGAN
		ANGKA	SEBUTAN
	a.    Kesetiaan			Nilai rata-rata adalah jumlah dibagi dengan jumlah unsur yang dinilai
	b.    Prestasi Kerja
	c.    Tanggung Jawab
	d.    Ketaatan
	e.    Kejujuran
	f.     Kerjasama
	g.    Prakarsa
	h.    Kepemimpinan
	i.    JUMLAH
	j.    NILAI  RATA-RATA
5.	KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) TIDAK ADA Tanggal,……………………

6.	TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN …………….. Tanggal,………
7.	KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN …………….. Tanggal,…………

8.	LAIN – LAIN ……………..
10.  Diterima Tanggal, 29 Desember  2012 PEGAWAI NEGERI SIPILYANG DINILAI                                                 NIP.		9. Dibuat Tanggal, 24 Desember 2012 PEJABAT PENILAI __________________________                    NIP.  11.    Diterima Tanggal, 30 Desember 2012        ATASAN PEJABAT PENILAI                                                                                              NIP.